关于射血分数降低的心力衰竭治疗的10个症结之二

文献资料来源

邹玉宝，王倩.关于射血分数增大的尿毒症疗法的10个关键问题——《2021 ACC专家共识协调路径：建模尿毒症的疗法》说明［J］.实用性心脑肺血管病杂志，2021，29（3）：1-10.DOI：10.12114/j.issn.1008-5971.2021.00.036.

如何解决问题最佳疗法

为了在慢性射血分数增大的尿毒症（HFrEF）病患中解决问题最新指导的药物疗法（GDMT）的最主要获益，不必将药物浓度校准到最主要较差剂量浓度。但如果药物用作浓度高于随机临床试验的浓度，即使可以较差剂量，也可能不上升获益，一般不提拔用作。远超GDMT的要能浓度或最主要较差剂量浓度是校准的要能。

对于无失代偿性HF、无更高浓度禁忌的病患，理应每2周修正一次β-特异性抗凝血服用浓度；对于体弱病患或血流动力学反常的病患，所需延长间隔整整。而对于临床健康状况稳由此可知的非较差血压病患，快速校准可能是非常必要的。浓度修正后理应得知病患，HF病征不会浮现一过性恶化，具体原发性可能有呼吸困难、疲劳、勃起功能障碍、头晕等。

用作ARNI疗法不会升高脑钠肽（BNP）较差水平，但不影响NT-proBNP较差水平，可2周修正一次服用浓度。在开始用作ARNI/ACEI/ARB的1~2周内或者要能浓度校准时，理应风险审核心血管疾病、血钾和血压，为了远超ARNI/ACEI/ARB最佳校准疗法提议，可适当用作镇静剂。对于合并心脏疾病的病患，在开始GDMT时所需轻率，轻中度心血管疾病损伤〔eGFR 30~59 ml•min-1•（1.73 m2）-1〕，不所需修正利库巴曲为缬利坦接续浓度；重度心血管疾病损伤〔eGFR＜30 ml•min-1•（1.73 m2）-1〕，利库巴曲为缬利坦的接续浓度理应该上升至24/26 mg，2次/d。ARNI/ACEI/ARB/β-特异性抗凝血校准策略性见图A~C。

对于心血管疾病正常或轻中度心血管疾病损伤的病患〔eGFR≥30 ml•min-1•（1.73 m2）-1〕，在开始用作醛固酮特异性阿司匹林后2~3 d内审核心血管疾病和血钾，并在7 d内之后审核。后续的风险审核计划理应根据心血管疾病和输出功率状态来决由此可知，但理应在前3个翌年至少每翌年进行一次，之后每3个翌年进行一次。醛固酮特异性阿司匹林校准策略性见图D。

做ARNI/ACEI/ARB、β-特异性抗凝血和醛固酮特异性阿司匹林疗法的慢性HFrEF病患在无禁忌证的上述情况下，加用SGLT2肽获益较大。在加进SGLT2肽时不必等其他药物校准到最主要浓度。在接续和校准处理过程中eGFR增大＞30%或浮现高钾血症，提示理应上升药物浓度。请注意开始用作SGLT2肽后，在解决问题长期以来心血管疾病保护发挥作用之前不会浮现早期轻度心血管疾病反常。SGLT2肽校准策略性见图E。

心血管疾病反常和/或高钾血症是GDMT接续和校准处理过程中的常见于顾虑。对于高钾血症病患，理应嘱其较差钾饮食。此外，可重新考虑理应用美国牛奶药品监督管理局（FDA）同意的新型钾建构剂patiromer、环硅酸锆钠。疗法处理过程中理应风险审核病患输出功率状态，有较差血输出功率迹象的病患，理应上升镇静剂加进剂。如果所需呋塞米80 mg，2次/d，则理应重新考虑交用其他袢镇静剂或者加用噻嗪类镇静剂。镇静剂校准策略性见图F。

非裔美国人在β-特异性抗凝血、ARNI/ACEI/ARB和醛固酮特异性阿司匹林远超要能浓度或最主要较差剂量浓度时可加用肼苯哒嗪和异山梨酯，校准策略性见图G。

对于已用作要能浓度或最主要较差剂量浓度β-特异性抗凝血的病患，心率仍＞70次/min且为窦性心律时，可用作伊伐普利由此可知辅助疗法，伊伐普利由此可知校准策略性见图H。

住院期间是HFrEF建模疗法的期望整整。门诊病患理应每2周重新考虑修正疗法提议，在初诊3~6个翌年内解决问题最新提拔的药物疗法。当慢性HFrEF病患开始做GDMT后，通常要求每隔3~6个翌年进行由此可知期审核。根据健康状况所需，部分病患所需更短的再审核整整间隔。

要求用作激光心动图理应对成像来审核HF病患的心脏状况，尤其是当病患浮现健康状况变动时优先配上激光心动图。如果激光心动图无法极好地审核左十二指肠射血分数，提拔用作核素十二指肠造影或放射成像。提拔检查BNP和NT-proBNP来审核HF病患的健康状况严重某种程度及病状恢复上述情况。判读结果时请注意ARNI的用作会使BNP降解上升，而NT-proBNP免受影响。

本文编辑：陈素芳