新改进型降糖药物治疗2改进型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ慢速举荐《SGLT2肽和GLP-1肽拮抗剂疗法2DF癌症的药理学方法论概要》探究［J］. 里国五年制现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学宝兴该医院

因特网所作：李舍予，副院长，管理学本科教师

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有数期，磷-协同输送蛋白2（SGLT-2）肽和胰黄疸素样肽-1（GLP-1）肽拮抗剂作为两种新DF降糖药；也，被多项大样本高低质量随机对照测试猜测其独立于降糖作用的全身性及心脏保护作用。在此氛围下，BMJ联合报、国际概要制定机构MAGIC确凿自然生态基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学宝兴该医院一同策动针对世界2DF癌症病患的《SGLT2肽和GLP-1肽拮抗剂疗法2DF癌症的药理学方法论概要》（以下简称慢速举荐）制定。该概要依据BMJ慢速举荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范化步骤，以病患价值为概要出发点，开会来自世界十余个国内荷尔蒙、胃内、五年制现代医学、老年现代医学等药理学现代医学技术人员和分析方法学家编制药理学疑问制订诊疗策略，并与国际顶级确凿合成一个团队采集最佳循证现代医学确凿。该概要的整体可视化的确凿和举荐呈现机器为药理学方法论里的医患协同权衡给予了也许，而这些机器和切合药理学的权衡方式也恰也许对必先五年制牙医的2DF癌症诊疗给予本土化的借助。

1、慢速举荐对SGLT-2肽和GLP-1肽拮抗剂用作的建议

本慢速举荐适主要用途药理学牙医接诊2DF癌症病患时，受制于有否完工SGLT-2肽和GLP-1肽拮抗剂的药理学过场。在慢速举荐里，这两种药；也的选择不再依赖于摄入量或淀粉酶一氧化氮水平，而在于孔径全身性及心脏传染病后果，根据病患5年左右发生全身性、心脏传染病及生还后果顺利进行预测，进一步判断药物。慢速举荐强调，应将优先有所区别经本地资料验证的满足药理学必须的2DF癌症后果预测基本概念顺利进行孔径后果评估（例如必先可简介China-PAR基本概念）。而当并未简便的后果预测基本概念或基本概念不可用（如China-PAR基本概念计算十分复杂，如无机器借助很难在病房过场引入）时，慢速举荐根据药理学牙医习惯，制定了亦同后果分层。

无典范肥胖症及慢性心脏病，且心胃生命危险心理因素较少（不多于3个）

无典范肥胖症及慢性心脏病，且心胃生命危险心理因素大多（3个以上）

已诊断典范肥胖症（还包括冠心病或病卒里），且无慢性心脏病〔还包括估算胃小球胶体部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿脂质排泄部将≥30 mg/24 h或尿脂质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性心脏病，且无肥胖症

同时诊断肥胖症和慢性心脏病

心胃生命危险心理因素还包括老年人（年龄>60岁）、男同性恋、高危族裔（华裔、非洲裔和西班牙裔）、全身性或心脏传染病的有、正在吸烟、荷尔蒙异常、摄入量掌控不单纯及体温掌控不单纯。其里荷尔蒙、摄入量和体温掌控不单纯可简介如下规范：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为摄入量掌控不单纯，而体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为体温掌控不单纯。

慢速举荐对于无典范肥胖症及慢性心脏病的2DF癌症病患根据有否多于3个心胃传染病生命危险心理因素顺利进行界定：≤3个心胃生命危险心理因素的第一组保守于那些具有略低于心胃后果的2DF癌症病患，而>3个生命危险心理因素的第一组更为保守于那些心胃后果高于略低于后果，却低于心胃传染病二级防止的病患。

在确认人群后，慢速举荐分别说明了5条举荐看法：

在无典范肥胖症及慢性心脏病且心胃生命危险心理因素较少的2DF癌症病患里，在受制于有否加用SGLT-2肽或GLP-1肽拮抗剂时，应将与病患应有谈论其后果和得利，但不如前所述举荐SGLT-2肽或GLP-1肽拮抗剂（微举荐）。

在无典范肥胖症及慢性心脏病且心胃生命危险心理因素大多的2DF癌症病患里，应将与病患应有谈论后果和得利，举荐受制于用作SGLT-2肽（微举荐），而不如前所述举荐GLP-1肽拮抗剂（微举荐）。

在患有全身性或心脏典范传染病之一（而非同时患肥胖症或慢性心脏病）的病患里，应将与病患应有谈论后果和得利，举荐受制于用作SGLT-2肽或GLP-1肽拮抗剂之一（微举荐）。

在同时患有全身性及心脏典范传染病的病患里，如前所述举荐SGLT-2肽（强举荐），在与病患应有谈论后果和得利后，也可举荐受制于用作GLP-1肽拮抗剂（微举荐）。

当病患需在SGLT-2肽和GLP-1肽拮抗剂之间显然选择时，受制于到GLP-1肽拮抗剂的后果及得利，同样是其给病患所造成的用作负担（目前为止必先主要医保报销范围内的GLP-1肽拮抗剂多为每日1~2次皮射），更为保守于用作SGLT-2肽，但该尽快同样必须在与病患应有谈论后果和得利后显然（微举荐）。

“强举荐”指默许（这里指两种新DF降糖药；也）所造成了的后果和得利的差异十分明确，明显支持药物（或不药物），在大多数状况下大多数病患皆不会选择用作（或不用作）该默许。这时，药理学牙医只能需简单概述药物的用以、后果和得利以及细则亦可。只能当药理学牙医断定一些相同状况，或病患同样设想一些合理的顾虑时，也许不提出异议该举荐看法。

“微举荐”则指默许所造成了的后果和得利并非十分明确，其衡量规范因人而异。例如有些病患对终末期高体温慢性透析的穷困状态同样不能接受，而对生还的接受程度反而更为高。同时另一些病患则相反。这种差异被被称作病患的观念或举例来说。这时，必须药理学牙医将药；也的后果和得利信息合理地告知病患，使其在牙医的指导下信念地显然相一致自己尽快。这一过程被被称作医患协同权衡——牙医在这一过程里除了关注病患的权衡本身，务必要仔细询问病患显然这一权衡的理由，确保病患显然的权衡应有信念，而非基于不应有信息或相同情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 肽拮抗剂药理学技术的发展路径

2、药理学牙医如何顺利进行药理学权衡 当药理学牙医受制于有否在2DF癌症病患里加用SGLT-2肽或GLP-1肽拮抗剂里的一种时——同样是当摄入量掌控不佳，或身体状况显现变化时（如新诊断了冠心病或断定尿脂质排泄部将增加或eGFR下降）——药理学牙医应将应有受制于完工这两种药；也的后果和得利。得利总体： （1）SGLT-2肽对病患所造成了的得利还包括生还、非致死性并发症、中风（必须透析）、因冠心病出院和情况严重黄疸的后果降低，同时也许造成了有数2 kg的体低质量下降。 （2）GLP-1肽拮抗剂的得利与SGLT-2肽近似于，但对冠心病出院的保护较微，而更为也许降低非致死性病卒里的后果，体低质量大约降低约1.5 kg，穷困低质量也有一定提高。 安全性总体： （1）SGLT-2肽也也许导致生殖道病毒后果成倍增加，男同性恋生殖道病毒通常为炎，而在女性为炎。 药理学牙医应将应有评估用作该药；也后发生生殖道病毒的后果，并原定规避防止措施。 例如保持每天不少于1次的不会保养。 如果发生假造生殖道病毒的展现，不可忽视，应将及时到该医院就诊。 （2）用作SGLT-2肽的病患也有很小的几部将发生癌症在在酸里毒。 应将注意SGLT-2肽相关的在在或在在酸里毒，病患摄入量通常无明显增高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不不会造成情况严重受到影响。 但应将注意提醒病患因胃肠道传染病显现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据状况受制于有否需暂停SGLT-2肽的用作，或适当风险评估血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因摄入量不高而排除在在的也许性。 一旦发生血酮或尿酮增高，则根据状况规避必要的处理措施，保障病患基本的碳水化合；也营养。 但在受制于到SGLT-2肽相关在在或在在酸里毒发生后果很低，且很少造成情况严重后果，因此对于大多数低后果病患无需降低SGLT-2肽的用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2肽也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患增加截肢的后果，但在本慢速举荐相关的系统称赞里并未得到猜测，目前为止尚不足以影响药理学权衡。 （4）2DF癌症病患用作GLP-1肽拮抗剂的主要顾虑为发生不能耐受的情况严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽拮抗剂相关胃肠道不良反应将也许通过降低进食，进而改善病患减重和降糖的，但药理学牙医在消除病患对药物后引起进食降低而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视影响病患穷困低质量的胃肠道不良反应将，这些不适对于部分病患也许造成比癌症本身更为大的痛苦。 （5）慢速举荐里GLP-1肽拮抗剂的举荐位置略低于SGLT-2肽的 一个极其重要原因是由于皮射所致的用作负担。 本慢速举荐在平衡后果和得利时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1肽拮抗剂顺利进行的。 每周1次皮射不会可显著降低2DF癌症病患对皮射制剂的反感。 当然，这些受制于在病患里存在整体异质性，确切权衡时应将在应有了解病患的想法后一同显然权衡。 （6）以往研究曾设想GLP-1肽拮抗剂也许与胰腺炎、胰腺癌、胆道传染病和甲状腺滤泡细胞癌的后果增加有关，但这些不良事件发生部将很低，且未被高低质量系统称赞猜测。 3、如何用作慢速举荐

慢速举荐的网址版针对药理学牙医不只能给予了可视化归纳机器（visual summary），还给予了主要用途医患协同权衡的MATCH-IT交互机器（）。药理学牙医在执意向病患举荐SGLT-2肽或GLP-1肽拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互机器慢速检索概要举荐看法及其依据。这些机器直观易懂，药理学牙医用作时不必像选读传统概要一样，必须把确切的举荐内容及病患潜在的后果和得利烂熟于心，而后再顺利进行药理学方法论。这些机器同样简便受雇非癌症专科的五年制牙医和普通内科牙医。

当药理学牙医在病房或病房接诊某一病患时，首先确定目标人群分类，随后定位到相同将的举荐简介资料。药理学牙医可以慢速选读针对该病患的举荐看法，如必须顺利进行医患协同权衡可以点击一个大的确凿资料（evidence profiles），查看用作或用作这两种药；也之一所相同将量化的后果和得利。随后的空无受制于（individual consideration）里还包括了关键方法论要点（practice issue），指出药理学牙医在用作里的确切细则和用作小擅长。如希望通过该慢速举荐顺利进行医患协同权衡，还可以进一步点击网址上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台顺利进行概要检索。该平台可以检索概要全文，其里的研究确凿（research evidence）机器可以给予完整的确凿资料。而权衡借助于（decision aids）机器可以借助病患更为快更为容易的忽略其有否完工药；也所造成了的后果和得利，增加医患沟通效部将，使在病房诊都有病房床旁实现癌症药物的医患协同权衡成为也许。

4、如何当成淀粉酶一氧化氮和摄入量掌控 该慢速举荐和有数期多项药理学方法论概要里所引入的“基于孔径后果的权衡方式也”里，淀粉酶一氧化氮和摄入量风险评估造成了的借助非常有限。在该慢速举荐里，摄入量掌控不吃惊只能作为心胃传染病的生命危险心理因素之一，主要用途界定无典范肥胖症及慢性心脏病病患的孔径后果分类。那么，淀粉酶一氧化氮和摄入量掌控有否就不极其重要了呢？这个疑问要从两总体说。 一总体，淀粉酶一氧化氮“可算”（或称达到空无掌控目标）作为癌症疗法方案选择依据的独立性确实被靠拢了。淀粉酶一氧化氮有数期已成为癌症管理里最稳定反应将摄入量长期掌控的极其重要替代三站（surrogate outcome）。但替代三站仍然不是病患极其重要的三站（patient-important outcome，PIO），只能当考虑到PIO时才不会利用替代三站顺利进行药理学权衡。随着大量癌症全身性拮据研究（CVOT）结果的公告，SGLT-2肽和GLP-1肽拮抗剂已经有大量PIO的确凿，且并并未断定淀粉酶一氧化氮或其他掌控指标对其存在显著影响。因此，目前为止所引入的“基于孔径后果”的疗法策略在循证现代医学上相比基于淀粉酶一氧化氮的权衡更为为可靠。如果从历史的眼光当成癌症的风险评估指标，从无论如何的尿糖、空腹摄入量到现在的淀粉酶一氧化氮，其药理学意义皆具有阶段性。这些替代三站的价值本身是现代医学研究根据其与PIO的相关性赋予的，而随着人类对现代医学和生；也学相识的不断加深，这些替代指标将不断增量，直到PIO可以这样一来指导药理学权衡。药理学牙医和病患应将随时似乎2DF癌症的疗法用以是通过防止肝硬化改善病患的穷困低质量，拉长病患寿命，摄入量掌控本身只能是一种方式，而并非2DF癌症的疗法用以。 另一总体，PIO为导向的药理学权衡现阶段可以让淀粉酶一氧化氮退出历史舞台吗？答案显然有否定的。本慢速举荐里，只能受制于到全身性、脑血管、冠心病和心脏等替代三站，而并并未受制于到癌症的神经受到影响、眼底受到影响、癌症相关病毒和癌症的急性肝硬化。这些癌症肝硬化的防治并非不极其重要，但仍考虑到一些PIO导向的确凿，而在该慢速举荐里无法体现。受制于到肥胖症及慢性心脏病为癌症最极其重要的传染病负担来源，在根据该慢速举荐完工或不完工SGLT-2肽和GLP-1肽拮抗剂后，仍需检查和淀粉酶一氧化氮和摄入量掌控状况，并简介其他药理学方法论概要有否完工其他降糖药；也或胰岛素。 5、其他药物细则 慢速举荐还概述了其他方法论要点（practice issue）。例如，用作SGLT-2肽时可受制于多饮水，以消除惊厥和防止脱水。根据英国食品药品监督管理局（FDA）审核规定，恩格列净不技术的发展于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不技术的发展于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患。如病患已经有胃功能衰竭或已在接受透析则不应将继续用作SGLT-2肽。GLP-1肽拮抗剂应将注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1肽拮抗剂单独用作皆不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量后果的药；也（如胰岛素或磺脲类）联用时也许不会有低摄入量后果。因此，在摄入量可算或接有数可算的2DF癌症病患里完工两种药；也之一，则应将注意将有潜在低摄入量后果药；也的剂量降低20%~50%，或转化为相对低强度的疗法。 6、归纳 SGLT-2肽和GLP-1肽拮抗剂可以有效降低2DF癌症病患的肥胖症及慢性心脏病后果，但也存在潜在的后果和药物负担。药理学牙医应将应有受制于病患的实际状况及合理举例来说，协同制定相一致病患的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1肽拮抗剂疗法2DF癌症的药理学方法论概要》BMJ慢速举荐为必先五年制牙医在药理学方法论里有所区别这两种药；也给予简介，并可作为医患协同权衡的借助于机器。

技术人员简介

李舍予，现代医学博士，重庆大学宝兴该医院荷尔蒙代谢科副院长，管理学本科教师。广元市学术研究和技术带头人后备人选（第十三批），重庆大学宝兴该医院里国循证现代医学里心循证称赞与慢速概要研究室副部长/里国MAGIC里心监督主管，里华癌症学不会肥胖与癌症学组委员，广元市防止现代医学不会荷尔蒙代谢性传染病防控分不会副部长委员，广元市现代医学不会心身现代医学专委不会委员，广元市牙医创不会荷尔蒙代谢科牙医分不会秘书，广元市医促不会甲状腺及甲状旁腺传染病专委不会常务委员，广元市医促不会癌症及代谢性传染病专委不会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术研究期刊编委不会，《里国五年制现代医学》杂志大学生编委不会，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文学术研究期刊审稿人。主持国内自然科学基金、广元市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一所作或因特网所作在BMJ、Diabetes Care等国内外学术研究期刊刊出文章数十篇，曾作为药理学总裁牵头制定国际癌症药理学方法论概要。

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总编 | 张小龙